診療情報提供書ダウンロード

紹介元　医療機関の皆様へ

認知症が疑われる患者さんをご紹介いただく際の診療情報提供書です。
こちらの書類にご記入いただき、紹介状として患者様へお渡しください。
貴院所定の診療情報提供書をご利用いただいても結構です。
認知症病状増悪時にもご利用できます。

当センターで認知症と鑑別診断した患者さんについて、認知症療養計画にもとづく治療を行い、当該患者さんに係る診療情報を当センターに文書でご提供いただくと、認知症療養指導料３５０点を月に１回・６ヶ月間算定できます。
算定にあたって、当院作成の「認知症療養評価書」をご利用いただいても結構です。